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Appel à tous


Vous prenez du Fosamax ? Nous aimerions connaître votre histoire!

Vous consommez du Fosamax ?

  • Si vous souffrez d’effets indésirables :
    Contactez votre médecin ou votre pharmacien et rapportez-les à Santé Canada, par téléphone au 1-866-234-2345 ou en ligne

  • Si vous vous interrogez sur la pertinence de poursuivre votre traitement :
    Contactez votre médecin

  • Si vous devez subir une chirurgie dentaire:
    Dites à votre dentiste que vous prenez du Fosamax
Nous vous invitons à conserver vos preuves de prescription et
et à remplir le questionnaire suivant :

Dans le cadre du recours collectif déposé contre Merck Frosst, nous souhaitons recueillir le témoignage de personnes résidant au Québec et qui prennent ou ont pris du Fosamax.
Si vous faites partie de ce groupe, nous vous remercions de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire.
Si vous ne prenez pas ou n'avez pas pris vous-même du Fosamax mais que vous avez subi des dommages liés à la prise de Fosamax par l'un de vos proches,  nous aimerions le savoir.

Vos réponses nous aideront à poursuivre notre travail.

Aucun champ n'est obligatoire!
Cependant,  si vous souhaitez être renseigné par courriel sur les suites de ce recours collectif, n'oubliez pas d'inscrire votre adresse électronique.

Acceptez-vous que nous transmettions à nos avocats les renseignements que vous nous communiquez ?
OUI      NON
Si OUI, ou si vous souhaitez être informé(e) des suites de ce dossier,  nous vous remercions de bien vouloir nous fournir vos coordonnées  :
Prénom

Nom

Adresse de courriel

Numéro de téléphone
  -


Avez-vous subi des dommages liés à la prise de Fosamax par une personne de votre entourage ?
OUI      NON  
Si OUI,  Quel est votre lien avec cette personne ?


Expliquez-nous les dommages que vous avez subi ou subissez :

Si vous ne prenez pas vous-même de Fosamax,
veuillez vous rendre directement à la fin du questionnaire
pour soumettre vos réponses

OU
Prenez-vous du Fosamax ?
OUI      NON  
Si OUI, nous vous remercions de bien vouloir répondre à chacune des questions suivantes :

(Note:  Si vous prenez un autre médicament de la famille des biphosphonates, merci de bien vouloir nous l'indiquer en répondant à la dernière question.)

Êtes-vous ? 
Une femme      OU       Un homme  

En quelle année êtes-vous né(e) ?



En quelle année avez-vous commencé à prendre du Fosamax ?



Pourquoi vous a-t-on prescrit du Fosamax ?
Prévention de l'ostéoporose
Traitement de l'ostéoporose
Traitement de la maladie de Paget
Autres
Expliquez...


En prenez-vous encore à ce jour ?
OUI      NON  

Si vous n'en prenez plus, quand avez-vous cessé ?
Expliquez...


Pour quelle(s) raisons avez-vous cessé ?
Expliquez...



Qui vous a prescrit du Fosamax?
Médecin de famille
Endocrinologue
Rhumatologue
Interniste
Autre
Expliquez...


Quelle est la dose initiale prescrite ?
mg (milligrammes) par jour
        ou
mg (milligrammes) par semaine

Cette dose a-t-elle été modifiée ?
OUI      NON  
Si OUI, pour quelle(s) raisons a-t-elle été modifiée?
Expliquez...



Souffrez-vous, ou avez-vous souffert,  de problèmes de santé pouvant être liés à la prise de Fosamax ?
OUI      NON  
Si OUI, quels sont ces problèmes ?
Problèmes dentaires
Fibrilation auriculaire (palpitations)
Douleurs digestives (œsophage, estomac)
Douleurs musculaires
Douleurs articulaires
Douleurs osseuses (mâchoires, dos, hanches, fractures)
Autres problèmes
Expliquez-nous en détails les problèmes santé dont vous souffrez ou vous avez souffert :


Si vous souffrez d'ostéonécrose de la mâchoire,
lors du diagnostic, un professionnel de la santé a-t-il établi un lien direct entre cette ostéonécrose et la prise du Fosamax ?

OUI      NON


Vous pouvez inscrire ci-dessous les autres renseignements dont vous aimeriez nous faire part à propos de ce médicament :



Avez-vous déjà pris ou prenez-vous d'autres médicaments de la famille des biphosphonates ?
OUI      NON  
Si OUI, le ou lesquel(s) et en quelle(s) année(s)?
Biphosphonate(s) de à
Novo-Alendronate
Apo-Alendronate
Gen-Alendronate
PMS-Alendronate
Ratio-Alendronat
Riva-Alendronate

-- Fin du questionnaire --



Nous vous invitons à suivre l'évolution de ce dossier dans les journaux et sur notre site Web.
Nous vous rappelons que vous pouvez aussi inscrire votre adresse électronique dans ce formulaire afin que nous puissions vous renseigner par courriel des suites de ce recours.
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